CASO CLINICO: Corrección de Giroversión de Incisivos con Efecto Cupla o Binario

Dr. Pablo C. Ramos S.
Director de Rampal Ortodoncia
pramos@rampalortodoncia.com

INTRODUCCION

El Centro de Resistencia es un punto de la estructura dental dentro de su alveolo, en el que si se consigue aplicar una fuerza determinada, podría conseguirse un desplazamiento en la misma dirección de la fuerza con una translación pura, es decir, sin ninguna inclinación.

Este centro de resistencia va a tener diferentes lugares de ubicación dependiendo de la dimensión en la que se esta aplicando la fuerza. En la dimensión anteroposterior este punto en dientes uniradiculares se encuentra aproximadamente entre el tercio cervical y el tercio medio de la raiz. En dientes multiradiculares este punto se localiza a uno o dos milimetros hacia apical del fulcro.

Por eso cuando queremos desplazar un diente hacia distal, la fuerza que aplicamos, al hacerla a traves del bracket (que esta ubicado en el centro de la corona dental) siempre tiende a producir al inicio una traslación pero con inclinación (porque es imposible hacerla a traves del centro de resistencia por encontrarse en la raiz). A esta inclinación se le denomina momento.

El Binario, también llamado cupla, es el efecto que se produce en un cuerpo cuando dos fuerzas paralelas de igual magnitud y en sentido opuesto pasan a similar distancia del centro de resistencia en relación a la dimensión en la que se esta deseando desplazar la pieza dental.

Este efecto es utilizado para desrotar dientes anteriores y posteriores. Un diente anterior rotado ocupa menos espacio. Para poder desrotarlo necesitamos primero crear el espacio suficiente a los lados para que ejerciendo el binario puede corregirse ubicandose en una óptima posición alineandose con los dientes contiguos.

CASO CLINICO:
Paciente de 14 años de edad. Llega al Instituto Rampal Ortodoncia con sus padres y consultan si es posible corregir el diente que tiene girado o si hay que extraerlo porque "no creen que se pueda corregir"




Pieza 2.1 Giroversada mas de 90° en su propio eje (giromesioversión según clasificación de Lisher) Nótese el contacto prematuro que presenta esa misma pieza con los antagonistas.



Relación Canina Derecha Clase II. Relación Molar Derecha Clase II

Relación Canina Izquierda Clase II. Relación Molar Izquierda Clase II

Pieza 2.1 Giromesioversión


Discrepancia Bolton 6 Inferior de 3.5 mm

















Apiñamiento Leve Inferior


















Relación esqueletica Clase I con Tendencia a Clase II por Altura Facial Anteroinferior Aumentada.


Tendencia de Crecimiento en Sentido Horario

Biprotrusión Dentoalveolar







En la Radiografia Panorámica se aprecia la pieza 2.1 con la raiz reabsorvida aproximadamente un quinto de su longitud normal comparandola con la pieza contralateral. Esta reabsorción es común en los incisivos superiores cuando contactan con los incisivos inferiores en maxima intercuspidación como lo presenta este paciente. (Ver Fotografia Frontal Intraoral)

TRATAMIENTO
Se extrajeron los primeros premolares superiores. Se amarró con ligadura en ocho a los caninos superiores y se realizó la colocación de los arcos de primera fase: TwistFlex 0.015" por dos semanas, TwistFlex 0.017" por dos semanas y TwistFlex 0.019" otras dos semanas mas sin colocarlos en la pieza 2.1 (Arco Puente según Técnica Rampal)





Arco Puente con TwistFlex 0.019". El lado distal de la pieza rotada llega a contactar con el arco. Se han ido renovando las ligaduras metálicas en cada cita para provocar distalización de los caninos a la vez que alineabamos.





Se coloca arco redondo de acero 0.018" haciendole dobleces de primer orden a nivel de la pieza girada para evitar el contacto con el arco (Cajon Off Set según Técnica Rampal) y de esta manera poder desrotar el incisivo cuando se logre obtener los espacios a los lados. Se colocan cadenas de poder para distalar caninos superiores 4 a 5 mm en el lado derecho y 2 mm en el lado izquierdo para construir las llaves caninas. Luego distalaremos los Incisivos laterales la misma cantidad para luego distalar la pieza 1.1 y corregir la linea media dental superior que esta desviada hacia la izquierda.



Distalada la pieza 1.1 se logra corregir la linea media dental superior que coincide con la linea media dental inferior y con el centro de la base de la nariz. Tenemos el espacio necesario a los lados de la pieza 2.1 para poder desrotarla.




Colocamos botones en el lado mesial y distal de la pieza 2.1 y generamos el efecto binario traccionando con cadena de poder hacia distal en el botón distal y hacia mesial por el botón mesial. Las dos cadenas producian 40 gramos de fuerza en cada lado de la pieza.


A las dos semanas del efecto cupla

A las cuatro semanas del efecto cupla
A las seis semanas del efecto cupla



Vistas Oclusales. A las dos semanas del efecto cupla.



A las cuatro semanas del efecto cupla


A las ocho semanas del efecto cupla. La tracción del lado mesial de la pieza se hizo apoyandose en la zona vestibular de la pieza 1.1








A las 10 semanas del efecto cupla la pieza 2.1 ya era accesible para la colocación de un arco convencional de primera fase (Twist Flex 0.015"). Se fijaron solo las aletas mesiales al arco con ligadura metálica para favorecer el sentido de la desrotación.
A las 12 semanas del efecto cupla. Arco Niti Redondo 0.014"
A las 14 semanas del efecto cupla. TwistFlex 0.019"


Vista Intraoral Frontal. TwistFlex 0.019"


Linea Media dental Superior coincide con Linea Media Facial

En la Radiografia Panoramica de control observamos la pieza 2.1 que ya tiene una posición normal en el arco. Ademas observamos que su raiz se encuentra de un tamaño similar al que presentaba cuando se inicio el caso ( Ver Radiografia de Diagnóstico). Esto nos indica que las fuerzas que se usaron en la cupla fueron apropiadas.


Vista Oclusal de los arcos en la tercera fase del tratamiento

En el arco Inferior se realizó el Stripping de 3.5 mm en el sector anterior antes de colocar la secuencia de arcos




ANTES DEL TRATAMIENTO
EN LA ULTIMA FASE DEL TRATAMIENTO




CONCLUSIONES


- El efecto cupla demostró en este caso ser eficiente para la corrección de la giroversión.


- Se debe calcular la cantidad de fuerzas que se deben aplicar para que la pieza dental pueda recibirlas sin generar mayor reabsorción radicular de la que se pueda evitar.


- Las fuerzas en sentido opuesto para el efecto cupla deben presentar vectores paralelos entre si. Clinicamente en los incisivos esto es casi imposible por la forma del arco en el sector anterior pero podemos lograr que estén lo mas paralelo posible como en este caso.




Referencias Bibliograficas:


1. Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. 2005. St. Louis Misouri USA


2. Nanda R. Biomecanica en Ortodoncia Clínica. Editorial Médica Panamericana 1998 Buenos Aires Argentina


3. Isaacson R. Biomecánica y Diseño de Aparatos. Vol 1 Numero 1. Editorial Médica Panamericana. 1995 Buenos Aires Argentina


4. Vanden MM, Burstone CJ. Location of centres of resistance for anterior teeth during retraction using the laser reflection technique. Am J. Orthod Dentofacial Orthop 1987:91:374-84


5. Burstone CJ, Pryputniewicz RJ. Holografic Determination of centers rotation produced by orthodontic forces. Am. J. Orthod 77(4) 396-409 1980





CASO CLINICO: Mordida Abierta Dentoalveolar con Apiñamiento Severo y Angulo Nasolabial Aumentado


Dr. Pablo C. Ramos S.
Director de RAMPAL ORTODONCIA
pramos@rampalortodoncia.com



INTRODUCCION:
MORDIDA ABIERTA
La Mordida Abierta es la falta de entrecruzamiento vertical entre un sector de los dientes superiores e inferiores en el momento del cierre oclusal. Mayormente se manifiesta en el sector anterior. Algunas veces puede presentarse a nivel del sector posterior.

CAUSAS:

HABITOS PATOLOGICOS: Succión de dedo , succión de labio inferior, deglusión infantil con protrusión lingual, respiración bucal.

FALTA DE ESPACIO PARA LOS DIENTES ANTERIORES: La mordida abierta se produce en apiñamientos sobretodo cuando existe también una alteración de la secuencia de la erupción. Para deglutir se exige un sellado oral que en las mordidas abiertas habrá de lograrse a costa de la protracción lingual o de la interposición labial compensatoria, presentandose en algunos casos la deglusión atipica no como una causa, sino como consecuencia de la mordida abierta. La lengua se encarga de rellenar el hueco anterior colaborando secundariamente en la persistencia de la mordida abierta


EXCESIVO DESARROLLO DE LOS PROCESOS ALVEOLARES POSTERIORES: Cuando los malos hábitos persisten durante el pico de crecimiento puberal y durante toda la etapa de desarrollo oseo maxilar, se impide el crecimiento vertical de los procesos alveolares anteriores y se da una mayor estimulacion de los procesos alveolares posteriores por medio de la extrusión de los molares formando las alteraciones esqueleticas faciales. Por estos pacientes presentan el tercio inferior del rostro aumentado.


TRAUMA ESQUELETICO: La detención del crecimiento del cóndilo o la anquilosis condilar producen crecimiento vertical alterado de la mandíbula, que se manifiesta en mordida abierta anterior.


TRAUMA DENTAL: Particularmente en los incisivos, puede acarrear mordida abierta anterior, si los dientes lesionados se han anquilosado antes de que el paciente termine su crecimiento.


DEFECTOS CONGENITOS: Hay defectos congenitos que pueden llevar a una alteración en el crecimiento de los maxilares, por ejemplo las fisuras palatinas, acondroplasia congenita, etc



CLASIFICACION:

I.- MORDIDA ABIERTA DENTOALVEOLAR:
Características:
1.No están afectadas las bases óseas
2. Se pueden identificar los factores etiológicos
3. La proporción de la morfología facial vertical es correcta. El tercio inferior de la cara es proporcional con el tercio inferior.
4. Contactos oclusales en molares y premolares.

II.- MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL:

Características:
1. No es fácilmente identificable la etiología
2. La desproporción de los tercios faciales da el aspecto de “cara larga”
3. Patrón facial es dolicofacial o hiperdivergente
4. La AFAI esta aumentada
5. . El angulo de la Altura Facial Anterior (ENA.Xi.Pm) esta aumentado
6. Angulo del plano mandibular aumentado, asociado aun crecimiento rotacional hacia atrás.
7. Contactos oclusales solo a nivel molar, algunas veces llegan a contactar las segundas premolares y con planos oclusales separados en la parte anterior.

TRATAMIENTO

Se debe establecer que arco es el que presenta la curva de Spee alterada.

Si la alteración es en el arco superior presentará la Curva de Spee Superior Aumentada.


Si la alteración es en al arco inferior presentará la Curva de Spee Inferior Invertida.


Si la alteración es en ambos arcos, la Curva de Spee Superior estará aumentada y la curva de Spee Inferior estará invertida.


En Mordidas Abiertas Dentoalveolares el sector anterior de ese arco alterado estará intruído. En ese arco estará indicada la extrusión del sector anterior. Esta extrusión se consigue facilmente realizando la secuencia de arcos de alineamiento y nivelación habiendo eliminado o detenido los factores etiologicos.


En Mordidas Abiertas Esqueletales, el sector posterior extruido es el que ha provocado la alteración del arco. Estaría indicado la intrusión del sector posterior de ese arco. Realizar la intrusión del sector posterior es bastante compleja y tienden recidivar por lo que muchos de estos casos tienen indicación quirúrgica.


APIÑAMIENTOS
Los apiñamientos se originan por una discrepancia dentoalveolar. El espacio que se dispone es insuficiente para que estén en el arco todos los dientes. Por eso las piezas dentales se ubican algunas veces por gingival, por palatino o no llegan a erupcionar por completo. El tratamiento consiste en crear el espacio que falta para ordenar los dientes ya sea por medio de extracciones o desgastes. Si el apiñamiento es leve puede estar indicado el desgaste o stripping.
Si el apiñamiento es severo se indica la extracción de las primeras premolares.
Si el apiñamiento es leve y el desgaste que podriamos hacer, sin causar sensibilidad dental, resultaría insuficiente para alinear las piezas podría indicarse la extracción de las segundas premolares.
ANGULO NASOLABIAL
Es el ángulo formado por la unión de los puntos Columela, Subnasal y el Labio Superior. Tiene un valor normal de 90 a 110º. Si este ángulo está aumentado se observa un labio superior aplanado o retruído. Si el ángulo esta disminuido el labio superior se ve estéticamente muy adelantado o protruido. Cuando el angulo nasolabial esta aumentado esta contraindicada la extracción de las primeras premolares superiores porque durante el cierre de espacios se puede retruir el sector anterior retruyendo mas el labio superior.

CASO CLINICO

Paciente Femenino de 14 años de edad. Motivo de Consulta: "Cerrar el hueco adelante". Simetria de Medias, simetria de tercios con competencia labial.





Mordida Abierta con apiñamiento severo en el sector anterior. Al analisis funcional no presenta deglusión atípica por protrusión labial ni algún otro malhabito oral.



Curva de Spee Superior Aumentada. Relación Molar Derecha Clase I. Relacion Canina Derecha No Registrable































Diagnóstico: Mordida Abierta Dentoalveolar por Apiñamiento Anterosuperior con Curva de Spee Superior Aumentada.
Se indica extracción de las segundas premolares y distalar primeras premolares con arcos seccionales 0.018" para compensar la falta de espacio en el sector anterior. Por tener el ángulo nasolabial aumentado no se indicó la extracción de los primeros premolares como se prescribe en casos de apiñamientos severos. La extracción de la segunda premolar provocará una falta de espacio para el sector anterior forzando una protrusión dental que beneficiará la estetica del perfil de la paciente.



Despues de 3 meses de distalar los primeros premolares superiores llegan a contactar con las primeras molares superiores.

Se empieza a realizar la secuencia de arcos de primera fase. Se uso alambres Twistflex 0.015, 0.017 y 0.19" en el sector superior.
En el arco inferior se colocó Niti 0.014", 0.016" y luego Twistflex 0.019"



Al año de tratamiento la Curva de Spee Superior esta nivelada y corregida.



Arcos Redondos 0.018" Superior e Inferior

Angulo Nasolabial estaba aumentado al iniciar el tratamiento. Con el alineamiento y nivelación el labio superior se adelantó mejorando la estetica del perfil de la paciente.



Año y medio de tratamiento. Observamos que la mordida abierta ya esta cerrada. Empezamos con la segunda fase del tratamiento: cierre de espacios.



Tercera fase: Acabado e Intercuspidación


Fotos Sonrisa al inicio del tratamiento, en la tercera fase y al retirar la aparatologia.


CONCLUSIONES:
La mordida abierta dentoalveolar se corrige al determinar la causa y realizar el alineamiento y nivelación. En caso de que presente apiñamiento debemos evaluar todas las posibilidades de tratamiento y preveer sus consecuencias para favorecer la estética del paciente.